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AVANCES EN CIRUGÍA METABÓLICA.

"La cirugía metabólica se ha consolidado como el tratamiento más efectivo a largo plazo para pacientes con obesidad que padecen DM2. De hecho, diversos ponentes demuestran que los efectos de la cirugía activan una serie de mecanismos metabólicos de forma independiente a la obesidad. Además, los beneficios metabólicos se relacionan con el grado de enfermedad por infiltración grasa del hígado, que ya es tercera causa de trasplante en el mundo. Es por ello que un número importante de endocrinos reconocen que insistir en dieta o terapias médicas/farmacológicas sólo retrasa y empeora las condiciones del paciente."

Crónica redactada por Lorea Zubiaga, Université de Lille; Ricardo Belda, Almería; Manuel Ferrer, Almería y Jaime Ruiz-Tovar, Madrid.

La sesión conjunta SECO-SEEDO-SACO tuvo como temática principal los Avances en Cirugía Metabólica y fue llevada a cabo por distintas personalidades del ámbito nacional como internacional. Los moderadores fueron María Dolores Frutos y Fátima Sabench. Las ponentes de las conferencias fueron el Dr. Bartolomé Burguera (endocrino en la Cleveland Clinic -USA-) ; el Dr. Juan Ramón Urgelés (endocrino del Hospital Son Espases –España-) ; la Dra. Lorea Zubiaga (cirujano-investigador en el European Genomic Institute for Diabetes –Francia-) ; el Dr. Oscar Brasesco (cirujano bariátrico miembro de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) –Argentina-) ; y el Dr. Luis Ocaña (cirujano bariátrico en el Hospital Clínico de Málaga – España-).

El Dr. Burguera inició la sesión con la conferencia « Tratamiento de la diabetes o la negación de la evidencia ». El Dr. Burguera planteó pruebas sólidas y consistentes de que el control de la obesidad mediante cirugía retrasa la progresión de la diabetes tipo 2 (DM2), y previene las complicaciones en los órganos diana que son las que condicionan el mayor gasto sanitario. El Dr. Burguera señaló que los pacientes no deben ser retenidos por los especialistas en endocrinología hasta agotar el arsenal de medicamentos para el control de la obesidad o de la diabetes, cuando hasta el momento ninguna de la opciones farmacológicas ha demostrado mejoría sostenida a largo plazo en ambas patologías. El Dr. Burguera mostró estudios donde en pacientes obesos con DM2 restricciones dietéticas extremas con dietas muy bajas en calorías pueden reducir la A1C a <6,5% (48 mmol/mol) y la glucosa en ayunas a <126 mg/dL (7,0 mmol/L). De hecho, explicó que las mejorías inducidas por la pérdida de peso en la glucemia son más probables que ocurran al principio de la historia natural de la DM2, cuando aún la resistencia a la insulina asociada a la obesidad no ha causado disfunción irreversible de las células beta pancreáticas. Comentó que el ensayo de Acción para la Salud en la Diabetes (Look AHEAD) no mostró que una intervención intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos con DM2. Para finalizar, de forma anecdótica realizó una critica al estudio Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) publicado por su colega de la Cleveland Clinic el Dr. PR Schauer en 2014 ya que, a su juicio, este estudio que compara el tratamiento médico versus el tratamiento quirúrgico, no establece una comparativa justa, porque los pacientes mantenidos con tratamiento médico estarán siempre en clara desventaja frente a los que son sometidos a cirugía.

A continuación, el Dr. Urgelés demostró que en la literatura existen pruebas que apoyan un papel importante para todos y cada uno de los órganos implicados en la homeostasis metabólica desde los islotes pancreáticos, pasando por el hígado, las células grasas y musculares así como el cerebro y el tracto gastrointestinal. El Dr. Urgelés expuso que la mayor parte de las acciones clínicas se centran en el control de la ingesta de alimentos, el aumento del gasto energético o la mejora de la acción de la insulina. Pero el hecho de que los resultados aún no sean definitivos sugiere que la complejidad de la debacle metabólica es mayor de lo pensado y que muchos mecanismos fisiopatológicos de la obesidad y la DM2 aún son desconocidos ya que no hemos logrado ralentizar el crecimiento de las tasas de incidencia y prevalencia de ambas enfermedades. Señaló que existe una fuerte relación entre los niveles de insulina basal, la obesidad y la diabetes en humanos, que varios trabajos demuestran un aumento de los niveles de insulina en ayunas en comparación con los de los sujetos de control magros, a medida que progresan de la obesidad a la intolerancia a la glucosa y a la diabetes grave. De hecho, hay pruebas de que la hipersecreción de insulina puede preceder y causar resistencia a la insulina. También hizo mención a los modelos que explican la obesidad y la DM2 desde alteraciones a nivel hepático, pues los trastornos en la neoglucogénesis hepática son evidentes en estos pacientes. Así mismo, explicó que la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), provocada por la infiltración grasa en el hígado, también determina la presencia y desarrollo de insulino-resistencia, con lo que disminuir la grasa hepática a través de procesos de restricción calórica (mediante dieta o cirugía) conlleva inequívocamente la mejora en la sensibilidad a la insulina. De una manera sintética, el Dr. Urgelés hizo referencia a diferentes mecanismos que explican la mejoría de la DM2 al margen del famoso efecto incretina y teniendo como mayor protagonista al hígado.

Lo más novedoso para muchos asistentes fue la charla de la Dra. Zubiaga sobre el intestino como factor clave en la mejoría de la diabetes. La Dra. Zubiaga presentó diferentes trabajos desde el punto de vista de las ciencias básicas y explicó cómo la cirugía experimental en animales está ayudando a reconocer nuevos mecanismos de acción en cirugía metabólica que explican la mejoría de la glucemia al margen de la pérdida de peso. En muchos casos, estos mecanismos de acción están asociados a fenómenos que ocurren en el intestino y por tanto, los cirujanos estamos obligados a conocerlos. En primer lugar explicó la importancia de la Respuesta Glucémica Postprandial (RGP) en el diagnóstico y seguimiento de la DM2. Señaló que los picos glucémicos de la RGP se controlan mejor tras cirugías malabsortivas que tras cirugías restrictivas. La mayor diferencia entre unas y otras cirugías es sin duda los cambios anatómicos e histológicos que las técnicas malabsortivas (o derivativas) ocasionan en el intestino y que condicionan un cambio en la función de este órgano que va mucho más de la simple mal-absorción generada por el cortocircuito intestinal. De hecho, si bien el efecto incretina es el mecanismo más descrito para la modulación de la DM2, la Dra. Zubiaga hizo énfasis en que las hormonas intestinales no son el único mecanismo que justifica la mejoría de la DM2. Es más, puede haber mejoría metabólica al margen del aumento de las incretinas intestinales. Y en este sentido describió otros mecanismos como los asociados a los glucotransportadores, moléculas en los enterocitos que modulan la absorción de glucosa desde el lumen intestinal o desde de la circulación sanguínea. También hizo mención a los efectos de las cirugías derivativas en el eje neuroendocrino, la microbiota y los ácidos biliares. Justamente señaló que son los ácidos biliares, los que darán que hablar en un futuro ya son compuestos que participan en todas las rutas metabólicas.

Por su parte el Dr. Brasesco expuso una interesante conferencia sobre “¿Cómo seleccionar la técnica quirúrgica como tratamiento de la DM2? ¿Cuáles son las escalas de recomendación?”. De acuerdo con las estadísticas mundiales y con los informes de los que disponen en la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) el Dr. Brasesco fue demostrando que el beneficio de indicar una cirugía temprana plantea un ahorro coste-beneficio que va mucho más allá del valor monetario sino en la ganancia de cantidad y calidad de vida. Retrasar la indicación de cirugía cuesta vidas y ya nadie pone en duda que tiene prioridad el paciente con 30 de IMC con comorbilidades que el paciente con 45 de IMC “saludable”. Si bien no hay acuerdo en las sociedades científicas sobre el tipo de cirugía a indicar (restrictivas versus malabsortivas), queda claro que tras el último Consenso Internacional sobre Cirugía de la Diabetes (DSS-C, Londres 2015) la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), junto con otras 45 sociedades científicas internacionales, aprobaron nuevas directrices donde la cirugía metabólica es una opción en el algoritmo del tratamiento de la DM2 y no el último recurso. Mostró el cuadro de toma decisiones de la publicación de Rubino en Diabetes Care (2016) y a título personal mostró su preferencia por técnicas malabsortivas, e hizo énfasis en el trabajo conjunto entre endocrinos, cirujanos y todos los especialistas que se hacen cargo de este tipo de pacientes.

La última ponencia fue presentada por el Dr. Ocaña que tuvo el reto de exponer una temática difícil: la indicación de cirugía metabólica para prevenir y/o tratar la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). El NASH está actualmente presente en el 30% de la población y ya ocupa la 3º posición como causa de trasplante hepático. Esto establece un amplio campo para el estudio de una enfermedad que a fecha actual, no tiene tratamiento farmacológico ya que la mayoría de las drogas diseñadas para esta enfermedad están en Fase III. El método de diagnóstico “Gold estándar” para esta el hígado graso sigue siendo la biopsia hepática un método invasivo que aún es difícil establecer de rutina. Señaló que la ecografía es poco fiable y la RMN simple o por elastografía son costosas. Del mismo modo, el Dr. Ocaña explicó que en la actualidad, la indicación de cirugía metabólica como tratamiento para el NASH está en la misma disyuntiva que se tuvo hace 15 años con la indicación de cirugía bariátrica para el tratamiento de la DM2. Sin embargo, en el caso de la enfermedad hepática tiene una batalla mayor, pues aún queda en el recuerdo de muchos cirujanos el daño hepático producido por técnicas malabsortivas de asa cerrada, donde el sobre crecimiento bacteriano en el intestino excluido determinó el desarrollo de hepatopatías graves. Sin embargo, las técnicas bariátricas actuales no dejan esta asa ciega y el beneficio sobre el NASH está más que demostrado. De hecho, el Dr. Ocaña citó diferentes trabajos donde la indicación de trasplante hepático se realiza de forma simultánea que una manga gástrica como técnica bariátrica y dio a entender que en breve el especialista hepatólogo deberá ser incluido en el grupo multidisciplinar que trata a los pacientes obesos. Finalmente mencionó dos estudios clínicos que se están desarrollando en Málaga sobre la evaluación del NASH mediante Fibro-Scan y sobre la búsqueda de marcadores biológicos de esta condición a través del lipidograma.

 

Como conclusión se estableció que separar la cirugía netamente bariátrica de la metabólica resulta cada vez más difícil, porque la patogénesis de la obesidad y sus comorbilidades se funden en una disfunción metabólica de la que aún desconocemos muchos mecanismos y donde son múltiples órganos los involucrados (ver cuadro de G. Frühbeck, 2015). Por tanto para que la cirugía metabólica sea exitosa debe sumar la labor de todas las diferentes disciplinas implicadas.

Dr. Urgelés exponiendo los mecanismos de la cirugía en la mejora de la DM2.

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