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Recomendaciones IFSO-2018 sobre el BAGUA y el SADI.

Análisis y comentarios realizados por el Dr. José Luis Rodicio Miravalles, Socio SECO y cirujano de la Unidad de Cirugía Bariátrica del Hospital Universitario Central de Asturias.

primer lugar, quería agradecer al Club Bibliográfico de la SECO la oportunidad de comentar tres artículos de importante contenido y actualidad que creo que todos aquellos que estamos interesados en la cirugía bariátrica debemos conocer. En el número del pasado mayo de Obesity Surgery encontramos un editorial (1) y dos artículos (2, 3) sobre la posición de la IFSO ante dos técnicas quirúrgicas bien conocidas por todos, aunque sin estar aún popularizada su realización.

En este editorial, la IFSO como conjunto de sociedades que de alguna manera nos representa a todos los cirujanos bariátricos, plantea una serie de apartados a modo de declaración de intenciones, contextualizando su cometido en un entorno especialmente dinámico y fijando puntos críticos de seguridad, eficacia y resultados que deben ser evaluados de manera constante, no solo para las nuevas técnicas sino también para las antiguas, de la forma más estandarizada posible, y poniendo fecha de caducidad a estas revisiones a los dos años, lo que representa un objetivo ambicioso, pero probablemente adecuado a la cantidad de publicaciones que giran en torno a la cirugía bariátrica, que inmersos en esta epidemia imparable se prevé que a corto plazo la demanda siga aumentando.

Es positivo saber que existe preocupación, por parte de estamentos superiores, por definir lo mejor que podemos ofrecer a nuestros pacientes, poniendo en duda los métodos de evaluación que en ocasiones están más centrados en objetivos comerciales o políticos, que en los puramente científicos y para ello debemos basarnos en la mejor evidencia disponible.

En definitiva, una declaración de intenciones ambiciosa, correcta y muy apropiada a los tiempos que corren, en el que entran en juego una variedad muy amplia de sistemas sanitarios y prioridades, a las que debe dar respuesta nuestra más alta representación de sociedad de cirugía de la obesidad, la IFSO. Tan solo desearles que no quede en intención, y que se lleve a cabo.

Para empezar con este posicionamiento, un artículo de revisión del bypass de una anastomosis, que comienza por la nomenclatura recomendada: mini gastric bypass-one anastomosis gastric bypass (MGB-OAGB). He de reconocer que siempre me ha atraído esta técnica quirúrgica y he tenido la sensación que a la sombra de los prejuicios sobre el potencial carcinogénico de una cirugía que al menos en lo teórico favorecía el reflujo biliar, no había encontrado su lugar. Con esto quiero decir que las expectativas con las que empecé a leer el artículo, más cuando lleva un peso específico de nuestro país tan importante y acompañado del sello IFSO, poco a poco se fueron diluyendo en cierta decepción. Un breve recorrido histórico a modo de introducción en el que se aclara el origen del “mini”, que yo desconocía y que no voy a desvelar, y una mención especial y merecida a nuestros cirujanos más representativos (Dr. Carbajo y Dr. Caballero†) que tanto han trabajado en la evolución y divulgación de esta técnica. Entrando en materia, tras una revisión de la literatura y con unos criterios básicos de selección se analizan 52 artículos que representan 16 546 pacientes, de los que tan solo 191 serían de ensayos controlados aleatorizados. Diferencia estudios entre procedimientos primarios o de revisión, en los primeros la serie mayor es de 2 410 pacientes, con un seguimiento a cinco años de un 56%, y un porcentaje de exceso de peso perdido del 72.9%. Los cambios en pacientes diabéticos indican mejoría en general, sin entrar en detalles, así como las complicaciones tampoco son motivo de gran reflexión. Se hace mención a la técnica quirúrgica, considerando la variabilidad existente entre grupos, por apartados se comenta el tamaño del reservorio y su calibrado, la anastomosis y la longitud el asa, y en su afán por estandarizar procedimientos describen que los más frecuentes son: un reservorio por debajo de la “pata de ganso”, anastomosis mecánica lineal y dos metros de asa común. Con todo ello y buscando los principios que se ha planteado la IFSO, podemos afirmar que la técnica es segura, con un riesgo quirúrgico similar al bypass de dos anastomosis, y efectivo con buenos resultados en pérdida de peso a los 5 años y resolución de la DMT2. No disponemos de información como para valorar el potencial problema del reflujo biliar, pero en cualquier caso apuntan que los pacientes deben estar informados. Hay escasez de estudios randomizados, lo que limita el nivel de evidencia. Finalmente indican la conveniencia de evitar el término “mini” para no transmitir la idea de ser un procedimiento menor, recomendando la terminología OAGB para futuras publicaciones, lo que confunde un poco con el mensaje inicial de MGB-OAGB como nomenclatura estándar. Reconocen la falta de resultados a largo plazo, las limitaciones en cirugía de revisión, apuntan la necesidad de un registro, punto clave en los principios que se ha marcado la IFSO y que sin duda comparte nuestra sociedad (SECO), y finalmente otorgan un reconocimiento oficial a este procedimiento bariátrico o metabólico, despejando dudas de su consideración de “investigación”.

Con todo lo expuesto, la sensación que me provoca es que las recomendaciones cumplen un papel más de trámite que de resultado de un trabajo de investigación; para aquellos que no lo hacíamos no va a suscitar ningún tipo de inquietud realizarlo, y para los que lo realizan el mensaje es de sígalo haciendo porque “no es peor” que el de dos anastomosis, teniendo presente que aún le queda por superar la prueba del tiempo. En definitiva que se trata de una aceptación oficial más que de una reflexión sobre si una anastomosis menos realmente merece la pena, y en este sentido yo esperaba más.

El segundo artículo, también con un marcado protagonismo de cirujanos bariátricos de nuestro país, se evalúa el Single Anastomosis Duodenal-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy / One Anastomosis Duodenal Switch (SADI-S/OADS), muy familiar en nuestro entorno por la cercanía de sus dos máximos representantes el Dr. Sánchez-Pernaute y el Dr. Torres, a los que debemos agradecer su dedicación y esfuerzo en el desarrollo de esta técnica. La sistemática del artículo es similar al previo, la juventud del procedimiento no da margen a disponer de un número adecuado de estudios, ni de ensayos randomizados, ni de tener resultados a largo plazo, probablemente la gran incógnita a resolver de este tipo de intervención eminentemente malabsortiva y de la que sus predecesoras el tiempo las encuadró en el 1% de las cirugías bariátricas a nivel mundial.

Se hace una distinción según artículos de cirugía primaria o de revisión, siendo este último el que se prevé con más potencial de crecimiento en los próximos años, debido a la posición que va cogiendo la gastrectomía vertical cada día. En relación a las preguntas que se ha propuesto responder la IFSO a la hora de evaluar o emitir un posicionamiento acerca de una técnica quirúrgica, considera que se cumplen los criterios de eficacia y seguridad, siendo los resultados a largo plazo un tema pendiente, aunque los primeros resultados parecen prometedores. En esta ocasión no entra en detalles técnicos buscando la estandarización de la intervención, entiendo que dando por referencia la descripción de Pernaute-Torres. Se sigue apostando por un registro nacional e internacional, fundamental para conocer y analizar resultados, y finalmente se reconoce por parte de la IFSO este procedimiento, que dos años atrás había sido considerado como “investigacional” por parte de la ASMBS.

Para concluir recomendar estos dos artículos, y reconocer esta iniciativa de la IFSO ante las nuevas demandas que van surgiendo conforme evoluciona la cirugía y los cirujanos, y que seguro la SECO sabrá también asumir. La técnica ideal aún no está descrita pero sin duda estos mínimos que marca la IFSO son una buena base para futuras evaluaciones y reevaluaciones como ellos mismos se han propuesto, y que ambas técnicas analizadas tengan ese marcado carácter nacional, es un motivo de orgullo y de felicitación a nuestros compañeros.

1. Higa K, Brown W, Himpens J. Editorial: Single Anastomosis Procedures, IFSO Position Statement. Obes Surg. 2018; 28(5):1186-7.

2. Luca MD, Tie T, Ooi G, Higa K, Himpens J, Carbajo M-A, et al. Mini Gastric Bypass-One Anastomosis Gastric Bypass (MGB-OAGB)-IFSO Position Statement. Obes Surg. 2018; 28(5):1188-206.

3. Brown WA, Ooi G, Higa K, Himpens J, Torres A, on behalf of the IFSO-appointed task force reviewing the literature on SADI-S/OADS. Single Anastomosis Duodenal-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy/One Anastomosis Duodenal Switch (SADI-S/OADS) IFSO Position Statement. Obes Surg. 2018; 28(5):1207-16.

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