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GASTRECTOMIA VERTICAL. INDICACIONES Y RESULTADOS.

Crónica redactada por Sagrario Martínez Cortijo. Hospital de Talavera de la Reina (Toledo). Servicio de Cirugía General. Jefe de Servicio

Comenzamos nuestro XX congreso Nacional de la SECO con uno de temas más actuales dentro de la cirugía bariátrica, la gastrectomía vertical, una técnica que ha crecido de forma exponencial en los últimos años, considerándose el procedimiento quirúrgico más utilizado en el momento actual, superando al by pass y otras técnicas utilizadas tradicionalmente. En esta mesa queremos analizar la situación actual del SG, , sus indicaciones y los resultados a largo plazo que con ella se consiguen, para ello contamos con 3 grandes expertos que nos aportaran una revisión completa del tema.

1. SLEEVE gástrico: ¿Indicado en todas las obesidades? ¿Efectiva como intervención única?. Gianfranco Silecchia (Italia). El Sleeve gástrico se ha posicionado como la técnica bariatrica más realizada en el mundo. Inicialmente se propicio como un primer procedimiento para pacientes superobesos, con el objetivo de optimizarlos para un segundo tiempo donde se realizaría una técnica malabsortiva.

En 2017 ya se presenta como un procedimiento bariátrico único ya que es escaso el número de casos en el que se realiza un segundo procedimiento. Las indicaciones serían en la actualidad en pacientes con BMI entre 30-35.

En la reunión de consenso de 2014 se consideró que con esta técnica correctamente realizada se lograba entre 50-55% de pérdida ponderal.

En la reunión de 2018 se concluyó por consenso que solo un 13% reauqerirán una nueva cirugía y solo en un 27% de los casos habrá ganancia ponderal. En cuanto a la resolución de las comorbilidades, principal objetivo de los procedimientos bariátricos, se conseguía hasta un 60% de resolución de las diabetes durante los 2 primeros años, pero con un 13% de recurrencias a los 5 años, por lo que parece que es un tema todavía muy debatido.

En cualquiera de los casos, el fallo del Sleeve gástrico como el de cualquier otra técnica quirúrgica se basa en los siguiente:

  • Insuficiente pérdida de peso
  • Reganancia ponderal
  • No control de las comorbilidades

En todos los casos anteriores habrá que plantear cual sería la técnica óptima de reconversión: By-pass gástrico, Resleeve, SADI, este tema está muy debatido y dependerá de los grupos que la realicen y de las características individuales de cada paciente..

El resumen de esta mesa sería:

  • El Sleeve gástrico es la técnica bariatrica más utilizada en el momento actual
  • Esta admitida como procedimiento único
  • Esta indicada en BMI 30-35 o como primero procedimiento en superobesos.
  • Consigue buenas pérdidas ponderales sobre todo durante los 2 primeros años
  • Consigue buen control de las comorbilidades sobre todo en los primeros años apareciendo un número no despreciable de recurrencias a los 5 años.

La respuesta al planteamiento de la mesa sería:

  • El Sleeve gástrico no está indicado en todas las obesidades como procedimiento único.

REFLUJO/Barret gastrectomía vertical. ¿MITO O REALIDAD? Papel de la hernia de hiato en sleeve. ¿indicación de endoscopia selectiva. José Vicente Ferrer. Valencia. En esta segunda mesa se trato un tema tremendamente controvertido en el momento actual, teniendo en cuenta la alta incidencia de los pacientes obesos con hernia de hiato y el aumento de realización de Sleeve gástrico como técnica quirúrgica.

A favor de la realización del SG como técnica en pacientes con RGE tendríamos:

  • La pérdida ponderal
  • La disminución de secreción acida por la resección gástrica
  • Vaciamiento gástrico rápido
  • Aumento del tono muscular diafragmático
  • Mejoría de los hábitos alimenticios.

En contra de esta técnica en pacientes con RGE tendríamos:

  • Aumento de la presión del tubo gástrico
  • Disminución de la presión del EEI
  • Técnica restrictiva

A partir de estos planteamientos se inicia el debate:

  • Habría que hacer gastroscopia a todos los enfermos subsidiarios de una cirugía bariatrica?
  • ¿En pacientes con hernia de hiato asintomática estaría proscrita esta técnica?

El SG es una técnica reflusogena por definición y esto se avala con datos. En la reunión de consenso de 2017 se objetivó que en pacientes sometidos a Sleeve aparece hasta en un 17.2% esófago de Barret “de novo” y que aumentan de forma significativa las esofagitis asintomáticas. Sin embargo en pacientes con RGE intervenidos solo presentan síntomas al año en un 24% y en pacientes sin RGE preoperatorio operados, el 1.6 % lo tendrá al año de la intervención.

El resumen de esta mesa sería:

  • Cuidado al indicar SG en pacientes con hernia de hiato y sobre todo RGE porque hay alta posibilidad de que este empeore y en el caso de que no lo tuviera que aparezca “de novo”.
  • Reflejar en consentimiento informado del SG la posibilidad de aparición o empeoramiento del RGE.
  • Muy recomendable la realización de gastroscopia en los pacientes que van a ser sometidos a SG para saber exactamente de la situación de la que partimos y poder indicar una técnica u otra en función de datos objetivos.
  • Controvertida la actuación sobre el hiato en pacientes con hernia de hiato en pacientes asintomáticos que van a ser sometidos a un SG.

3. Resultado a largo plazo en la Sleeve gastrectomía y papel en el futuro del Sleeve. Ricard Corcelles (Abu Dhabi). En esta mesa se intento evaluar los resultados a largo plazo del SG, ahora que se empiezan a tener seguimientos adecuados de larga duración para sacar conclusiones.

Ya se han debatido los resultados sobre la perdida ponderal, considerándose más que aceptables sobre todo en los 2 primeros años y en muchas series de forma mantenida.

Otro aspecto importante es el resultado de las comorbilidades tras esta técnica.

Los resultados de las series más amplias apoyan que la resolución de la diabetes es similar con esta técnica que con el BG a corto plazo, sin embargo estos datos varían significativamente a largo plazo donde la resolución se mantiene en un 9% con el SG mientras que supera el 30% de curación con el BG. A esto se une otro dato importante, la resolución de la diabetes es mejor con el BG en casos leves o moderados. En el caso de diabetes severas de larga evolución da igual la técnica que se utilice.

El resumen de esta mesa en cuanto a las comorbilidades sería: la resolución de la diabetes con el SG obtiene resultados aceptables, pero a largo plazo los resultados del BG son indiscutibles en el momento actual.

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